Un patient de 33 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux notables, consulte un chirurgien pour un kyste pilonidal situé au niveau du sillon interfessier qui le gêne lors de la pratique du sport.

L’examen clinique retrouve un kyste pilonidal typique, non inflammatoire. Le chirurgien propose au patient l’exérèse de ce kyste tout en lui expliquant la technique (non invasive) qu’il utilisera. Ce dernier donne son accord.

La consultation préanesthésique (CPA) est réalisée. Le médecin anesthésiste-réanimateur informe le patient que l’intervention se déroulera sous une anesthésie générale du fait de la position ventrale utilisée par le chirurgien qui n’est pas forcément confortable pour lui.  Le patient est classé ASA II sans risque anesthésique particulier.

Une feuille d’information anesthésique conforme à celle de la SFAR est signée par le patient.

Le jour J débute l’induction anesthésique qui comprend :

• Propofol comme narcotique à la dose de 200 mg.
• Sufentanyl comme morphinique à la dose de 15 mcg.
• Esméron comme curare dont la dose n’est pas précisée.
• Kétamine à la dose de 20 mg pour potentialiser le sufentanyl et assurer une analgésie postopératoire.

L’intervention se déroule sans incident. 

En fin d’intervention, du paracétamol et de l’Acupan^® sont administrés pour l’analgésie postopératoire et de la néostigmine et de l’atropine pour la décurarisation.

18h10 : la sortie de la salle d’intervention est réalisée, le patient est intubé et ventilé.

L’évolution en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) est marquée par une augmentation progressive de la pression artérielle, rapidement associée à une tachycardie.

Une issue de sécrétions mousseuses par la sonde d’intubation est constatée, évoquant un œdème aigu pulmonaire. Administration de Lasilix^®.

La radiographie du thorax montre un OAP massif, pas de décollement pleural.

L’échographie transthoracique réalisée par le cardiologue de garde met en évidence une sidération du ventricule gauche globale, pas de dilatation des cavités droites ni des oreillettes, pas d’épanchement péricardique, pas de tamponnade.

Le patient présente une désaturation et une baisse progressive du débit cardiaque.

18h48 : Arrêt cardio-respiratoire précédé d’une activité électrique lente non efficace.

Après 50 minutes de massage cardiaque, un système d’extra corporéal membrane oxygénation (ECMO) est posé et le patient est transféré vers le service de réanimation du CHU.

Hospitalisation au CHU :

À son arrivée – J0 :

• Secrétions pulmonaires hémorragiques constatées lors de la ventilation mécanique.
• Coronarographie : normale.
• Scanner thoracique : suspicion d’embolie pulmonaire.
• Angioscanner thoracique : embolie pulmonaire à gauche et segmentaire à droite.

J2 : EEG = tracé plat confirmé par l’EEG réalisé à J3.

J4 : Décès du patient

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) par les ayants droit du patient pour obtenir réparation des préjudices subis.

 Pour l’expert, anesthésiste-réanimateur :

"(…) Cause du décès du patient

Il est difficile de remettre en cause le diagnostic d’embolie pulmonaire, posé par les réanimateurs du CHU, suspectée sur un premier scanner le jour du transfert puis confirmé sur le second. Les premiers signes cliniques de la complication au bloc dirigeaient plus vers une pathologie cardiaque pure à type d’OAP. Par ailleurs, le patient ne présentait aucun facteur de risque thromboembolique ni personnel ni familiaux. Des précautions avaient été prises par la mise en place de bas de contention en pré opératoire. La chirurgie en elle-même n’est pas reconnue comme à risque thromboembolique en particulier par voie non invasive

Au total, la cause du décès est une embolie pulmonaire objectivée par deux scanners.

Responsabilité du chirurgien

L’indication chirurgicale n’est pas discutable en raison de l’ancienneté de la pathologie qui, par ailleurs, n’était pas surinfectée au moment de la chirurgie. La technique chirurgicale mini-invasive était certes en avance mais de plus en plus approuvée. Elle est moins agressive que les anciennes techniques à "ciel ouvert" et permet de reprendre une activité en quelques jours. De plus, le patient était très demandeur et avait fait le choix de son chirurgien avec une proximité qui lui avait enlevé tout stress. L’information éclairée et le consentement ont été acquis à la fois verbalement et de façon écrite. Le déroulement de l’intervention n’a présenté aucun incident ni accident.

Aucune faute n’est retenue à l’encontre du chirurgien.

Responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur

La consultation de pré-anesthésie est conforme et ne présente aucune anomalie en dehors du fait que la discussion avec le patient du choix du type d’anesthésie n’est pas tracée. Aucune particularité n’était présente chez le patient qui aurait permis d’imposer un type particulier d’anesthésie. Anesthésie générale et anesthésie loco-régionale étaient sur le même niveau. Le protocole anesthésique médicamenteux manque de logique. Un curare d’action longue, l’Esmeron^®, est utilisé pour une intervention de courte durée évaluée à 25 minutes. L’antagonisme de cette molécule nécessite deux produits alors que depuis 2018 existe un décurarisant, le Bridion^®, qui est privilégié dans les recommandations de la SFAR. Il a, en effet, l’avantage d’éviter les répercussions hémodynamiques et rythmique cardiaque de l’association Atropine-Prostigmine^® pour décurariser après l’utilisation de l’Esmeron^® (…).

La gestion du diagnostic de la complication et de la réanimation a été par contre bien gérée vis-à-vis de la rapidité des gestes et des examens complémentaires : échographie cardiaque en urgence qui a montré une sidération cardiaque, bilan biologique complet et appel rapide pour mise en place d’une ECMO et transfert vers le CHU.

Au final, on ne retrouve aucune faute de l’anesthésiste-réanimateur, qui pourrait être en lien direct et certain avec une embolie pulmonaire.

Responsabilité de la Clinique

Aucun défaut d’organisation des soins de la Clinique n’est retenu (…)".

La Commission, après en avoir délibéré, (…) confirme l’absence de responsabilité du chirurgien dans le décès du patient.

En revanche, la Commission ne partage pas les conclusions de l’expert s’agissant du mécanisme de cette complication et de l’absence de responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur et de la clinique.

La Commission constate que l’arrêt cardio-respiratoire présenté par le patient est survenu à la levée de la curarisation et que l’échographie transthoracique réalisée par le cardiologue de garde a montré une sidération globale du ventricule gauche sans dilatation des cavités droites.

En second lieu, la Commission relève que le scanner réalisé lors de l’admission du patient en urgence au sein du CHU n’a pas retrouvé d’élément en faveur d’une embolie pulmonaire. Au vu de ces constats, la Commission considère que la survenue d’une embolie pulmonaire ne peut être retenue comme étiologie de l’arrêt cardio-respiratoire du patient.

Compte tenu de la chronologie entre l’administration, en fin de procédure anesthésique, des produits ayant vocation à antagoniser les curares et la survenue de l’arrêt cardiorespiratoire, la Commission considère que cette complication ne peut s’expliquer au plan physiopathologique que par l’administration, par erreur, d’un produit médicamenteux non indiqué, vraisemblablement de l’adrénaline qui a un effet à la fois vasoconstricteur et tachycardisant, en lieu et place de l’atropine qui n’’a pas d’effet sur la tension artérielle et qui est indiquée en association avec l’administration de Prostigmine^®.

Dès lors, la Commission considère que la responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur est engagée.

Pour autant, elle estime que l’erreur d’administration médicamenteuse, qui a procédé d’une erreur humaine, n’a pu survenir qu’à la faveur d’un défaut d’organisation et de rangement du chariot de réanimation, qui relève de la responsabilité de l’établissement. En particulier, la vérification des emplacements qui doivent être décalés de l’atropine, et de l’adrénaline avec une identification distincte des flacons de chaque produit, précisément pour éviter l’erreur qui s’est produite.

La Commission déplore au surplus l’absence d’investigations de la clinique dans les suites de cet accident gravissime s’étant soldé par un décès et en particulier, l’absence d’organisation d’une revue de morbidité et de mortalité (RMM), qui s’imposait.

Au vu de ces éléments, la Commission considère que l’erreur d’administration fautive commise par le Dr A. anesthésiste-réanimateur et le défaut d’organisation du chariot d’urgence imputable à la clinique ont participé à parts égales à la survenue de l’accident médical fautif, soit à hauteur de :

• 50% pour l’anesthésiste-réanimateur.
• 50% pour la clinique. (…) »

Dans un article consacré aux erreurs d’administration de médicaments en anesthésie–réanimation⁽¹⁾, il est cité une observation possédant de nombreux points communs avec le fait clinique analysé : 

"Afin de décurariser un patient en fin d’intervention, 6 ampoules de néostigmine (Prostigmine^®) et 5 ampoules d’atropine (dosées chacune à 0,25 mg) ont été prescrites. Les seringues correspondantes ont été préparées et étiquetées par un infirmier anesthésiste en formation sous la responsabilité d’un infirmier anesthésiste expérimenté, puis les produits ont été administrés au patient. Peu de temps après ; celui-ci a présenté une tachycardie accompagnée d’une hypertension artérielle. Après analyse, il a été constaté une administration par erreur au patient de phényléphrine (Néosynéphine^®) à la place de méthylsulfate de néostigmine. 

Cette erreur a semblé résulter d’une erreur de préparation des seringues par l’élève infirmier anesthésiste consécutive à une erreur de sélection des ampoules et à un défaut de contrôle. Plusieurs facteurs favorisant cette erreur ont été constatés. Ainsi les ampoules de méthylsulfate de néostigmine et de phényléphrine étaient rangées dans 2 tiroirs différents mais situés au même endroit (côté droit) du chariot ⁽²⁾. L’élève infirmier anesthésiste a tout d’abord ouvert le tiroir contenant les médicaments cardiovasculaires pour prendre les ampoules d’atropine puis au lieu d’ouvrir un second tiroir pour prendre les ampoules de méthylsulfate de néostigmine, il a pris des ampoules de phényléphrine d’aspect comparable et situées au même emplacement que les ampoules de méthylsulfate de néostigmine, mais dans le tiroir des ampoules d’atropine. Il a ensuite préparé les seringues et il n’y a pas eu de double contrôle par l’infirmier anesthésiste responsable de l’étudiant.

L’erreur a également été favorisée par la similitude des ampoules des deux spécialités (même volume, liquide incolore, même couleur de l’étiquette et des mentions) (...) ".

Dans le même article, il est signalé que : 

"(…) De 2005 à 2010,12 signalements d’erreur par confusion entre ces 2 médicaments ont été recueillis : phényléphrine administrée à la place de méthylsulfate de néostigmine. Trois cas ont conduit à une mise en jeu du pronostic vital et un cas à l’admission du patient en réanimation. En 2011, d’autres signalements similaires ont été rapportés dont l’un ayant conduit au décès du patient (…)".

À cette époque, les inscriptions de nom et de dose du médicament étaient faites dans les 2 cas de manière horizontale. A partir d’octobre 2011, la Néosynéphine^® a vu ses inscriptions se faire de manière transversale sur l’ampoule (dans le sens de la hauteur).

Il est sûr que cette modification a permis de diminuer le nombre d’erreurs d’administration mais, évidemment, sans pouvoir le supprimer totalement.

Références
1 - Rivière A, Piriou V - Erreurs d’administration des médicaments : a-t-on progressé ? - Le Praticien en Anesthésie-Réanimation. Volume 17 - Issue 1, février 2013 - pages 58-65
2 - Dans le cadre de ce fait clinique, il est à noter que le 2^e Prix de la Prévention Médicale 2025 a été attribué à Priscilla Vial, infirmière anesthésiste et Charlotte Martin, ingénieure pédagogique, pour le projet "Version interactive du chariot d’urgence", destiné à améliorer la connaissance du matériel et des procédures et ainsi réduire les erreurs en situation d’urgence.